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美公布新版糖尿病治療流程

 

◎文╱苗栗縣記者顏群芳

 

美國臨床內分泌專家協會(AACE)和美國內分泌醫學會(ACE),於4月份發表最新版本的糖尿病治療流程,內容包括針對體重過重或是糖尿病前期病人的照護、血糖控制的目標、降血糖藥物的選擇及比較,以及整體治療糖尿病的原則,以下就擷取重點與大家分享,而原始版本全文可連結以下網址觀看https://www.aace.com/files/aace_algorithm.pdf。


首先針對體重過重的病人照護做探討,對於這類病人,希望他們的體重能控制在一定合理的範圍之內,所以第一個建議先從改變生活方式開始,例如控制飲食、多運動,如果成效不彰,再使用藥物治療,包含phentermine、orlistat、topiramate等,而BMI值大於35以上的病人,就建議用手術治療,例如切除一部分的胃,達到降低體重的目標。


而血糖控制是否良好的重要指標─糖化血色素(HbA1c),其訂定的目標值則有個人化的差別,必須考量年齡、合併症、罹患糖尿病時間的長久、低血糖的風險、病人本身的配合度等因素通盤考量,但大致上來說,病人如果沒有其它嚴重的疾病,而且低血糖的風險也較少時,建議將HbA1c控制在6.5%以下;反之,低血糖風險較高者,則HbA1c的目標值就不用訂得那麼嚴格。在糖尿病治療過程中,讓低血糖的風險最小化,是首要考量。


用藥選擇方面,可依照病人HbA1c的值來做用藥的選擇,如果HbA1c<7.5%,一開始只需使用單一種藥物治療,而HbA1c≧7.5%的患者,則需使用兩種不同機轉的藥物,但當HbA1c>9.0%時,則要依照病人有無出現任何其它症狀,來決定是先使用口服藥物或是直接施打胰島素,而在選擇降血糖藥物的同時,藥物大致分成兩類,一類是比較建議使用的藥品,因為其擁有較少的不良反應,甚至對病人有其它的益處,例如Metformin、GLP-1 RA、SGLT-2i、DPP-4i、AGi、Colesevelam、Bromocriptine QR,而其它像是TZD、SU/GLN、Basal insulin,在使用的時候則需特別留意,有可能產生其它不必要的副作用,而不管最後決定是使用哪些藥物來控制血糖,至少要在3個月之後評估其效益,如果血糖還是控制不理想時,則須評估加藥的可行性。


病人需要使用胰島素來控制病情時,其給的劑量,長效型胰島素是以HbA1c數值8為分界點,如果HbA1c<8%,每天建議的總劑量為0.1-0.2 U/kg,而HbA1c>8%,每天建議的總劑量為0.2-0.3 U/kg,且每2到3天都要適時調整劑量,將血糖控制到理想的目標。


糖尿病人合併有高血壓或高血脂時,還是得先從改變生活型態開始做起,而其血壓控制目標為:收縮壓130 mmHg / 舒張壓 80 mmHg,且首選的血壓藥是ACEI或ARB;而高血脂的病人,其首選藥物為statin類,三酸甘油酯(TG)高的病人可加入fibrate類的藥物治療,而且依照病人危險因子的高低,其LDL、TG等目標值也有所不同。


最後也有針對不同降血糖藥物所引起不良反應的風險高低來做比較,像是sulfonylurea和insulin容易引起低血糖,也有增加體重的疑慮,相反的,metformin、pramlintide、GLP-1 RA和SGLT-2i類的藥物,都能夠降低糖尿病病人的體重,而病人腎功能的好壞,也會影響到藥物的選擇,這些都必須特別留意。


綜觀整個新版治療流程,一再強調的就是,要先從改變自身的生活習慣開始做起,假設效果不好,再依病人個別的狀況,選擇不同的藥物治療。

 

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