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病人用藥教育

持續性高血糖之第2型糖尿病人的血糖管理 (一)

 

◎文╱葉爵榮

 

第2型糖尿病患者開始治療時,同時進行衛教是非常重要的,衛教的重點在生活型態,包含飲食、運動及適當的減重,因為肥胖是影響胰島素阻抗的重要因素。首選的治療藥物是Metformin,但若高血糖症狀已經持續一段時間而未就醫,胰島細胞分泌功能受損,直接施打胰島素便成為此部份病人的初始治療選擇。接受初始口服降血糖藥物治療且控制穩定的病人,每年還是有5~10%的機率無法維持糖化血色素目標<7%。根據英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的分析發現,臨床上使用單一藥物的新糖尿病人中,有50%經過三年的治療需要增加第二種藥物,經過九年後,有高達75%的病人需要多方治療,才得以達成糖化血色素控制目標。醫療人員介入主要目的在幫助病人減緩血糖上升趨勢,以降低糖尿病大、小血管併發症的發生率。


美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD) 2015年1月在Diabetes Care期刊提出以第2型糖尿病人為中心的高血糖治療管理指引共識,對於已接受藥物控制的第2型糖尿病人,每三個月應檢測糖化血色素(HbA1c),如果使用metformin加上調整飲食、運動等生活作息控制,三個月後仍無法將糖化血色素下降至<7%的治療目標,就需要增加第二種治療藥物。一般要達成糖化血色素<7%的目標,空腹血糖必須至少介於135~150 mg/dL,餐後血糖(飯後90~120分鐘)至少介於134∼144 mg/dL,但糖化血色素<7%的目標並非適用所有病人,對於80歲以上的老年人、已經有合併症或預期壽命有限的第2型糖尿病人,應避免接受高劑量的藥物治療,考量個人化因素彈性調整成較寬鬆的糖化血色素控制目標,避免增加低血糖風險。


一、生活作息調整面向


(一)應配合飲食、運動、減重或醫療等健康促進方案,透過詳細的飲食記錄與碳水化合物份量計算,可有效減少多餘醣類攝取,無運動習慣者,建議從健走開始,並逐漸增加運動時間與頻率,慢慢調整至每週五次,每次超過30分鐘的規律運動,可增加三酸甘油酯的消耗,減少胰島素阻抗,促進周邊組織細胞對葡萄糖的利用。運動項目以慢跑、騎自行車、游泳、有氧舞蹈、太極拳等為主,時間選擇在飯後1~2小時較佳,切勿空腹或剛吃飽飯後立即運動,提醒糖尿病人運動時隨身攜帶方糖及辨識身份手環,以備出現低血糖症狀時緊急使用。


(二)避免合併症或藥物影響,增加胰島素阻抗性,干擾胰島素釋放,或增加肝臟糖質新生作用,或相反的導致低血糖症狀發生。尤其是正在接受多種藥物治療的老年糖尿病人應密切注意藥物交互作用、不良反應或副作用,如預防血管栓塞的藥物Aspirin、感冒或頭痛常用的Acetaminophen及常用止痛劑NSAIDs可能有內因性降血糖效果;非選擇性β阻斷劑,會遮蔽低血糖的生理反應,另外亦可能減少高血糖所致胰島素分泌或增加胰島素阻抗;高血壓治療組合中最常出現的利尿劑Hydrochlorothiazide,可能抑制胰島素的分泌,導致血糖升高;Diltiazem及Nifedipine可能導致血糖升高,而鈣離子阻斷劑Verapamil可能導致血糖降低。


(三)這類「成人匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)」患者,某些可能是屬於胰島細胞逐漸破壞的第1型糖尿病,通常在發病後接受口服降血糖藥治療半年至二年,藥效會逐漸失效,需改用胰島素治療。如發病年齡>15歲而發病6個月內無酮酸中毒症狀發生、發病時非肥胖(BMI<21kg/m2),可進一步至新陳代謝科進行甲狀腺或胃壁細胞等器官特異性自身抗體、第1型糖尿病易感基因、胰島β細胞自身抗體(GAD、ICA和/或胰島素自身抗體等)檢測,進行鑑別診斷。


(待續)


參考資料


David K.M, David M. N, Jean E. M. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Literature review current through: Jun 2015. | This topic last updated: Jul 06, 2015.


(本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師)

 

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