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104 / 11. 23 ~ 11. 29

 

善用品管工具概念 協助調劑作業

 

◎文╱雲林縣記者黃永成

 

醫療糾紛案件時有所聞,藥師在醫療體系中扮演的角色,也無法置身事外,調劑給藥過程潛藏著許多漏洞與疏失風險,一不小心可能用藥錯誤造成民眾的傷害。調劑錯誤的異常事件一般較常運用品管圈(QCC)、根本原因分析(Root Cause Analysis;RCA)等品管工具來針對事後發生的原因進行檢討改善,避免錯誤重複再犯。然而,如果在錯誤發生前就能阻絕,就可避免錯誤的發生。因此,建置一種預應式的管理模式有其必要性。


調劑給藥過程涵蓋處方開立、藥品調劑及分送、給藥、藥品標示、包裝與命名、病人衛教、監管與使用過程等,都有可能由於一連串的失誤(乳酪理論)而造成錯誤的發生。常見的錯誤原因多為藥品錯誤、數量錯誤、給錯病人、單位含量錯誤、劑型錯誤等,錯誤率也會隨著執業調劑處所、工作性質、設備的差異性、教育訓練、個人因素等不同而有所高低。


失效模式與效應分析(FMEA)是一種預應式風險管理及預防結構性失效的分析方法,找出現有系統或流程可能會發生錯誤或事件的嚴重性,運用系統性檢討分析及透過團隊運作的模式,逐一檢核系統相關的因子及其可能的影響結果。HFMEA(Healthcare FMEA)的概念主要將FMEA三維的風險分析簡化成二維,透過決策樹分析,來決定採取改善行動的優先順序。成員選定也需涵蓋不同的知識背景、瞭解流程、具決策權角色、跨科部門的代表等,以不同的角度思維,共同探討調劑標準作業流程(處方開立、藥袋列印、調劑藥品、複核藥品、交付藥品)中各種可能發生錯誤的原因,並進行整體性的評估與分析。從主題、成員選定、選擇需要檢視的流程、製作甘特圖、繪製流程圖,分析主次流程、利用危害分析(Hazard analysis)矩陣評估風險指數及運用決策樹分析,交互討論重新設計或修正,最後是擬定行動方案與量測(如建立形音相似藥品管理機制、定位及顏色管理、高警訊藥物管理、電腦化作業、人力調度與管理、人員素質的要求及教育訓練)等。


每個人都會犯錯(To error is human),如何防範於未然?除落實「三讀五對」調劑給藥的基本準則及藥事標準作業流程外,許多調劑錯誤的發生,不論藉由何種品管工具,都需適時地導入,若提早建置預應式品管的除錯稽核機制,檢視執行過程的每一步驟,找出原因並擬定改善對策、監控各項指標,可降低調劑給藥錯誤的發生,藉以提升醫療安全品質並創造更受肯定的專業價值。


(本文作者為臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院藥劑部藥師)

 

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